Senast uppdaterat 2024-07-03
Författare: Jorge Sotoca Fernandez
Allmän beskrivning
Buksmärta är ett av de vanligaste symtomen i barnaåldern, ofta i kombination med andra besvär. Observera att barn ofta har svårare att smärtlokalisera än vuxna. Dessutom är smärta en subjektiv känsla som alla individer upplever olika. Hur påverkat barnet är och hur intensiv smärtan känns utvärderas med hjälp av anhöriga och i relation till vanliga barnaktiviteter innan smärtan började. Anamnesen och allmäntillståndet är viktigast i den initiala bedömningen.
Akuta besvär bör hanteras varsamt och vid minsta misstanke om allvarlig sjukdom ska barnet remitteras till akuten.
Kronisk buksmärta kräver individanpassad och multidisciplinär vård där läkaren driver utredningen baserad på de sjukdomar som misstänks. Olika behandlingar kan testas men ingen har särskilt bra evidens enligt litteraturen. En bra relation samt kontinuitet med samma vårdpersonal är det som har visat bästa resultat i längden.
Obstipation är en vanlig orsak till både akut och kronisk buksmärta men avföringsvanor kan vara luriga: Obstipation kan visa sig med lösa avföringar (som rinner runt ett fekalom), barn som bajsar dagligen kan ändå vara förstoppade, och små lösa avföringar som kan tolkas som diarré kan vara orsakade av en tarmirritation från en appendicit eller en abscess.
Anamnes
Kroniska sjukdomar?
Tidigare likadana episoder? Bukoperation? Läkemedel?
När, hur och var började smärtan. Vaknar på natten?
Trauma mot buken?
Andra symtom: påverkad allmäntillstånd, feber, kräkningar, anorexi, hosta, andningsbesvär, polyuri, halsmärta.
Hur såg senaste avföringarna ut? Fråga om detaljer: Bristolskala, mängd, antal, blod.
Mens? Sexuell debut?
Tagit smärtlindring? Effekt?
Vätska och matintag?
Status
Beteende som verktyg för att bedöma grad av smärtpåverkan
Cyanos, blekhet, ikterus, utslag, hematom
Någon (barnet själv, föräldrarna eller vi under mötet) ska titta på skrotum och ljumsken: ser båda sidor likadana ut?
Ser buken svullen ut, asymmetrisk? Föräldrarna kan försöka klämma på olika ställen i buken samtidigt som vi observerar barnets reaktion.
Om barnet kan följa instruktioner: be hen att gå, hoppa på ett ben, hosta → gör det mer ont någonstans?
Lägg större vikt vid barnets reaktioner än vad barnet svarar på frågor (barnen brukar säga “ja” på frågan om det gör ont)
Tänk på att barn med allvarliga tillstånd orkar inte skrika för att det ger mer ont, de brukar vara tysta och stilla
Om möjligt är det bra att kontrollera vikt, andningsfrekvens och puls
Röd flagg
(föranleder som grundregel hänvisning till akutsjukvården)
Allmänpåverkan!
Trauma mot buken senaste timmarna
Tidigare bukoperation
Skrotalsmärtor eller asymmetri vid inspektion
Ökat törst, polyuri, minskad vikt, andningssvårighet
Ikterus, bleka avföringar och/eller mörk urin (cola-färg)
Blod i avföringen, antingen melena (svarta avföringar) eller hematochezi (röda avföringar eller blodstrimmor/koagel tillblandade med avföringarna)
Kräkningar som innehåller blod, galla (grön) eller luktar/ser ut som faeces
Intervallsmärtor kan vara invagination. Sena tecken är blodiga avföringar, illaluktande kräkningar eller påverkat allmäntillstånd mellan smärtattacker. Utan dessa tecken får man ge barnet smärtlindring och observera hemma 1-2 timmar: om episoderna fortsätter rekommendera akutbesök
Urakut och kraftig smärta är sällan orsakad av någon allvarlig sjukdom, vanligaste orsaken är förstoppning och magknip. Dock skall alltid testistorsion/ovarialtorsion uteslutas och buken bedömas. Därför alltid in för fysisk bedömning.
Olika utslag kan relateras till olika tillstånd. Petekier/purpura i nedre extremiteter är vanligt vid IgA-vaskulit (bra AT), men kan också vara tecken på en invasiv infektion eller blodmalignitet. Ett viralexantem kan förstärka misstanke av gastroenterit. Blåmärke på ovanliga ställen väcker oro om misshandel.
Nyfödda/spädbarn
Speciell patientgrupp med svårigheter att få både anamnes och status samt individuell diffdiagnos (komjölksproteinallergi, medfödda missbildningar i tarmen som malrotation eller Hirschsprung).
En vanlig sökorsak är skrikighet som föräldrarna tolkar som buksmärta. Friska barn kan skrika/gråta flera timmar om dagen, som längst i åldern mellan 2 veckor och 3 månader.
I anamnes och status ska man leta efter röda flaggor enligt ovan, samt:
● Feber
● Kramp eller ryckningar
● Ökande trötthet
● Dehydrering
● Uppsvullen eller asymmetrisk buk vid inspektion
● Dålig viktuppgång
Handläggning (utan röd flagg)
Otaliga diffdiagnoser, varför man skall vara generös med att hänvisa till fysisk vård för bukpalpation. Påverkade patienter trots smärtlindring samt patienter med röda flaggor hänvisas direkt till akuten. Annars är ett fysiskt besök på VC dagtid den bästa lösningen.
Ordentlig smärtlindring med paracetamol och/eller ibuprofen bör alltid ges vid akutsmärta. Detta påverkar inte vidare bedömning utan kan underlätta undersökningen. Om röda flaggor är uteslutna kan man testa en accelererad obstipationsbehandling med högdos makogrol under några dagar. Om smärtan försvinner när tarmen tömts har man hittat en sannolik orsak.
Akut gastrit är ovanlig i barnålder. Kronisk gastrit eller reflux kan behandlas med omeprazol vid typiska besvär (epigastralgi, sura uppstötningar).