Senast uppdaterat 2026-06-09 av Erika Werner & Petra Jochens

OBS att varje insats, vare sig det gick att få tag på familjen eller inte, liksom alla andra vårdinsatser (kontakt med vårdnadshavare via telefon, receptförskrivningar i efterhand och alla andra åtgärder) ska journalföras. Journalanteckningen ska skrivas och signeras i vårdrummet samma dag som händelsen.

Innehåll

1. Struktur och sökord

2. Val av journalmall

3. Regelverk

1. Struktur och sökord

I varje journalmall finns förbestämda sökord som ska användas, och diagnos ska sättas där den rubriken finns. Använd lekmannaspråk (ej medicinska termer) där det är möjligt. Föräldrarna ska kunna läsa och förstå barnets journal.

Vilken journalmall som kommer att användas bestäms efter ett par frågor som du besvarar i vårdrummet efter varje samtal. När du klickar på "Dokumentera ärende" i vårdrummet så kommer frågorna i samtalsutvärderingen upp, när du har svarat på dem och därefter tryckt på "Avsluta ärende" kontrollerar du anteckningen och trycker på "Signera anteckning och avsluta ärende".

Sökorden Aktuellt, Status, Bedömning och Planerad åtgärd används i samtliga mallar (med undantag för mallarna Inget svar vid uppringning och Orosanmälan). Det finns även ett textfält där vårdnadshavarens egna ifyllda anamnes klistras in. Slutligen finns även fält för diagnoskod.

Digital anamnes från vårdnadshavare

Detta är vårdnadshavarens anamnes som de fyller i inför besöket. Om barnets namn står med så ändra det till "barnet" för att avidentifiera enligt nedan.

Aktuellt

Säkerställ att AI-utkastet anger vem samtalet sker med, t.ex. “Mamma/pappa ringer in" eller "Båda föräldrar ringer in". Skriv inte namn eller andra uppgifter som skulle kunna göra att barnet kan identifieras, eftersom det försvårar avidentifiering av journalanteckningen om det behöver göras i något sammanhang.

Beskriv aktuella besvär/symtom som vårdnadshavaren ger spontant eller som svar på dina frågor, såsom debut, förlopp, funktionspåverkan och pågående behandling. Ange relevant anamnes och fynd så som vårdnadshavaren beskriver dem. Här ska alltså inte dina egna tolkningar stå med. Använd datum istället för ungefärliga tidsangivelser som t.ex. "i tisdags".

Exempel:

“Samtal med far. Barnet har haft feber, hosta och rinnande näsa sedan fyra dygn. Äter, dricker och kissar. Svarar bra på Paracetamol, fick 250 mg senast kl. 13.45. Temperatur nu 37,8. Far upplever inte att barnet har ont någonstans men tycker att han verkar snabbandad. Har fått några utslag på kroppen sedan igår.”

Status

Här beskriver du objektivt dina egna fynd av patientens symtom/status utifrån det du ser och hör under samtalet. Observera att dina egna tolkningar eller värderingar inte ska anges här.

Exempel:

“Vaken och nyfiken under samtalet. Klar rinnsnuva. Ingen hosta under samtalet. Andningsfrekvens 23 andetag/min. Ingen bukandning. 5-6 röda upphöjda mm-stora utslag på magen, ej vätskefyllda.”

Fler exempel på vad som kan tas upp:

• Allmäntillstånd: Påverkan, feber, trötthet, skrikighet, missnöjdhet

• Hud: Torrhet, hudfärg (inkl. ev. icterus), utslag/blåmärken/sår (antal, utseende och lokalisation)

• Mun och svalg: Rodnad, blåsor, tonsillförstoring/-färg/-beläggningar

• Öron: Omgivande rodnad eller svullnad, vätske-/varläckage

• Lungor: Andningsmönster, biljud, bukandning, förlängd in-/utandning, hosta

• Neurologi: Vakenhet, rörelsemönster, nackstelhet, irritabilitet

Bedömning

Här anger du vad du bedömer att barnet har för tillstånd, d.v.s. din sammanlagda tolkning av anamnes och status. Ibland kan du behöva skriva några diffdiagnoser som du har övervägt, och i så fall vilken du bedömer mest sannolik. När det är relevant bör du redogöra för ditt resonemang och anledningarna till din bedömning.

Exempel:

- Krupp
- Virusinfektion med hosta

- Torr hud med vissa ekseminslag. I armvecken möjlig sekundärinfektion.

- Inga symtom i nuläget men anamnes och hereditet talar för astma.

Planerad åtgärd

Här journalförs dina rekommendationer, behandlingsråd och andra åtgärder, t.ex. hur familjen ska behandla tillståndet, vad de ska vara uppmärksamma på, om de råds söka fysisk vård eller i annat fall i vilka situationer de råds göra det.

Exempel:
“Råd om paracetamol flytande 24 mg/ml 10 ml eller supp. 250 mg vid feber. Kan ges var fjärde timme i två dagar, därefter var sjätte timme. Råds söka igen vid högre feber som inte går ned på febernedsättande, snabbandning trots febernedsättande eller vid annan försämring. Vid pipig eller väsande andning, sänkt vakenhet eller annan kraftig försämring råds man söka fysisk vård.

Diagnoskod

Här skrivs diagnoskod som överensstämmer med den text du skrivit i bedömningen.

Z-koder ska undvikas vid kvalificerad vård och hänvisning till fysisk vård, men kan ibland vara motiverade vid övrigt-ärenden. V-, W-, X, Y-koder ska inte användas eftersom de är orsakskoder som inte kan stå ensamma. Tips på Knodds vanligaste diagnoskoder finns i Rutin: Diagnoskoder.

Åtgärdskoden ZV051 Telemedicin ligger alltid förinlagd.

Varje journalanteckning ska färdigställas och signeras i Prorenata senast i slutet av arbetspasset.

2. Val av journalmall

När du svarar på samtalsutvärderingen i vårdrummet väljs journalmall automatiskt utifrån ditt svar.

Följande journalmallar finns tillgängliga:

1. Kvalificerad sjukvård
   Används om ärendet klassas som kvalificerad sjukvård enligt nedan.

2. Bokning av digital tid
   Används om patienten bokas till digitalt besök.

3. Hänvisning till fysisk vård
   Används när patienten hänvisas till annan vård.

4. Inget svar vid uppringning
   Används om vårdnadshavaren inte svarar trots upprepade uppringningsförsök enligt Knodds rutin för digitala vårdbesök.

5. Övrigt
   Används om ingen av de andra mallarna kan användas.

6. Orosanmälan
   Används vid orosanmälan enligt Socialtjänstlagen 14 § 1 kap. Se Rutin: Orosanmälan om barn som far illa för arbetsgång.

Valet av journalmall avgör huruvida Knodd begär ersättning från regionen för besöket. Framför allt behöver det fattas ett beslut om huruvida ärendet ska bedömas som kvalificerad sjukvård eller ej. Begreppet "kvalificerad vård" beskriver inte huruvida insatsen i sig eller vårdpersonalen är kvalificerad, utan är främst kopplad till rätten till ekonomisk ersättning. Om ärendet klassas som kvalificerad sjukvård är det ersättningsberättigat, annars inte.

Kvalificerad vård

Med stöd i de föreskrifter och vägvisande dokument som finns att tillgå, ska vårdsamtal klassificeras som kvalificerad vård i de fall då sjukvårdspersonalen:

• Gör en medicinsk bedömning och fattar beslut om behandling eller ändring av pågående behandling, eller annan handläggning i hemmet.

• Ger instruktioner om sjukvård som vårdnadshavaren kan följa för att behandla eller lindra de symtom som denne uppgett vid vårdärendet.

• Gör en medicinsk bedömning och beslut fattas om behandling och samtidigt råd om att senare söka fysisk vård om givna villkor inte uppfylls, s.k. villkorad hänvisning. Exempel: Behandling ges med febernedsättande och vårdnadshavaren ombeds att utvärdera och avvakta till morgondagen, och vid förbättring fortsätta handläggning i hemmet men i annat fall söka fysisk vård.

Följande situationer tolkas inte som kvalificerad vård, vad gäller rätten till ekonomisk ersättning:

• Patienten hänvisas direkt till fysisk vårdinstans, såsom akutmottagning.

• Nytt besök till Knodd inom samma dygn, oavsett anledning.

• Föräldern får kort information om standardiserade förberedelser inför en kommande vårdkontakt, t.ex. inför BVC-besök, såsom hembesök, utvecklingskontroller, föräldragrupper och vaccinationer.

• Barnet bedöms vara utan några som helst symtom, och frågor ställs i förebyggande syfte, t.ex. “hur klär man ett barn”, “kan jag ge gröt till en 4-månadersbebis”, “bör mitt barn ha kudde när hen sover” etc.

• Receptförnyelse eller utfärdande av intyg utan att ny medicinsk bedömning görs.

• Barnet är inte med i videosamtalet.

Ärende med förskrivning av läkemedel

Vid ärende där läkemedel har förskrivits enligt Rutin: Läkemedelsförskrivning används en av följande mallar:

• Kvalificerad sjukvård, om förskrivningen gjordes till egen patient.

• Övrigt, om förskrivningen gjordes till en kollegas patient på kollegans önskemål.

Förskrivningen görs i separat e-förskrivningssystem.

3. Regelverk för journalföring

Ansvar/krav

Kravet på journalföring vid digitala vårdmöten är samma som vid andra sjukvårdskontakter och skall utföras efter gällande lagstiftning. (Patientdatalagen SFS 2008:355, SOSFS 2005:27 och HSLF 2017:23, samt Patientlagen 2014:821)

Sjuksköterskans eller läkarens bedömningar och beslut om vård och behandling skall dokumenteras på svenska i patientjournalen efter avslutat samtal.

Journalsystem

Som hälso- och sjukvårdspersonal hos Knodd arbetar man främst i vårdrummet och det webbaserade journalsystemet Prorenata.

För besöksregistrering samt koppling till NPÖ och 1177 Journalen används journalsystemet Kliniken. Därmed förs anteckningar över från Prorenata till Kliniken av vårdadministratör.

Dokumentation

Dokumentationen görs i vårdrummet direkt efter avslutat vårdmöte. Journalen ska innehålla aktuellt hälsotillstånd, medicinsk bedömning, behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa och förväntat resultat, ordinationer och ordinationsorsak samt diagnoskod.

Regelverk för ersättning

En sammanställning av regelverket kring ersättning för digital vård finns här.