Senast uppdaterat 2025-04-03 av Linnea Regnéll & Petra Jochens

I varje journalmall finns förbestämda sökord som ska användas, och diagnos ska sättas där den rubriken finns. Använd lekmannaspråk (ej medicinska termer) där det är möjligt. Föräldrarna ska kunna läsa och förstå barnets journal.

Vilken journalmall som kommer att användas bestäms efter ett par frågor som du besvarar i vårdrummet efter varje samtal. När du klickar på "Dokumentera ärende" i vårdrummet så kommer frågorna i samtalsutvärderingen upp, när du har svarat på dem och därefter tryckt på "Avsluta ärende" kontrollerar du anteckningen och trycker på "Signera anteckning och avsluta ärende".
​

Sökorden Aktuellt, Status, Bedömning och Planerad åtgärd används i samtliga mallar (med undantag för mallarna Inget svar vid uppringning och Orosanmälan). Det finns även ett textfält där vårdnadshavarens egna ifyllda anamnes klistras in. Slutligen finns även fält för diagnoskod.

Detta är vårdnadshavarens anamnes som de fyller i inför besöket. Om barnets namn står med så ändra det till "barnet" för att avidentifiera enligt nedan.

Ange vem samtalet sker med, t.ex. “Samtal med mor/far”. Skriv inte namn eller andra uppgifter som skulle kunna göra att barnet kan identifieras, eftersom det försvårar avidentifiering av journalanteckningen om det behöver göras i något sammanhang.

Beskriv aktuella besvär/symtom som vårdnadshavaren ger spontant eller som svar på dina frågor, såsom debut, förlopp, funktionspåverkan och pågående behandling. Ange relevant anamnes och fynd så som vårdnadshavaren beskriver dem. Här ska alltså inte dina egna tolkningar stå med. Använd datum istället för ungefärliga tidsangivelser som t.ex. "i tisdags".

Exempel:

“Samtal med far. Barnet har haft feber, hosta och rinnande näsa sedan fyra dygn. Äter, dricker och kissar. Svarar bra på paracetamol, fick 250 mg senast kl. 13.45. Temperatur nu 37,8. Far upplever inte att barnet har ont någonstans men tycker att han verkar snabbandad. Har fått några utslag på kroppen sedan igår.”

Här beskriver du objektivt dina egna fynd av patientens symtom/status utifrån det du ser och hör under samtalet. Observera att dina egna tolkningar eller värderingar inte ska anges här.

Exempel:

“Vaken och nyfiken under samtalet. Klar rinnsnuva. Ingen hosta under samtalet. Andningsfrekvens 23/min. Ingen bukandning. 5-6 röda upphöjda mm-stora utslag på magen, ej vätskefyllda.”

Fler exempel på vad som kan tas upp:

Här anger du vad du bedömer att barnet har för tillstånd, d.v.s. din sammanlagda tolkning av anamnes och status. Ibland kan du behöva skriva några diffdiagnoser som du har övervägt, och i så fall vilken du bedömer mest sannolik. När det är relevant bör du redogöra för ditt resonemang och anledningarna till din bedömning.

Exempel:

- Krupp
- Virusinfektion med hosta

- Torr hud med vissa ekseminslag. I armvecken möjlig sekundärinfektion.

- Inga symtom i nuläget men anamnes och hereditet talar för astma.

Här journalförs dina rekommendationer, behandlingsråd och andra åtgärder, t.ex. hur familjen ska behandla tillståndet, vad de ska vara uppmärksamma på, om de råds söka fysisk vård eller i annat fall i vilka situationer de råds göra det.

Exempel:
​“Råd om paracetamol flytande 24 mg/ml 10 ml eller supp. 250 mg vid feber. Kan ges var fjärde timme i två dagar, därefter var sjätte timme. Råds söka igen vid högre feber som inte går ned på febernedsättande, snabbandning trots febernedsättande eller vid annan försämring. Vid pipig eller väsande andning, sänkt vakenhet eller annan kraftig försämring råds man söka fysisk vård.

Här skrivs diagnoskod som överensstämmer med den text du skrivit i bedömningen.

R- och Z-koder bör om möjligt undvikas men kan ibland vara motiverade. V-, W-, X, Y-koder ska inte användas eftersom de är orsakskoder som inte kan stå ensamma.

Åtgärdskoden ZV051 Telemedicin ligger alltid förinlagd.

Varje journalanteckning ska färdigställas och signeras i Prorenata senast i slutet av arbetspasset.

När du svarar på samtalsutvärderingen i vårdrummet väljs journalmall automatiskt utifrån ditt svar.

Följande journalmallar finns tillgängliga:

Valet av journalmall avgör huruvida Knodd begär ersättning från regionen för besöket. Framför allt så behöver det fattas ett beslut om huruvida ärendet ska bedömas som kvalificerad sjukvård eller ej. Begreppet "kvalificerad vård" beskriver inte huruvida insatsen i sig eller vårdpersonalen är kvalificerad, utan är främst kopplad till rätten till ekonomisk ersättning. Om ärendet klassas som kvalificerad sjukvård är det ersättningsberättigat, annars inte.

Med stöd i de föreskrifter och vägvisande dokument som finns att tillgå, ska vårdsamtal klassificeras som kvalificerad vård i de fall då sjukvårdspersonalen:

Följande situationer tolkas inte som kvalificerad vård, vad gäller rätten till ekonomisk ersättning:

Vid ärende där läkemedel har förskrivits enligt Rutin: Läkemedelsförskrivning används en av följande mallar:

Förskrivningen görs i separat e-förskrivningssystem.

Kravet på journalföring vid digitala vårdmöten är samma som vid andra sjukvårdskontakter och skall utföras efter gällande lagstiftning. (Patientdatalagen SFS 2008:355, SOSFS 2005:27 och HSLF 2017:23, samt Patientlagen 2014:821)

Sjuksköterskans eller läkarens bedömningar och beslut om vård och behandling skall dokumenteras på svenska i patientjournalen efter avslutat samtal.

Som hälso- och sjukvårdspersonal hos Knodd arbetar man främst i det webbaserade journalsystemet Prorenata.
​

För besöksregistrering samt koppling till NPÖ och 1177 Journalen används journalsystemet Kliniken. Därmed förs anteckningar över från Prorenata till Kliniken av vårdadministratör.

Dokumentationen görs i vårdrummet direkt efter avslutat vårdmöte. Journalen ska innehålla aktuellt hälsotillstånd, medicinsk bedömning, behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa och förväntat resultat, ordinationer och ordinationsorsak.

I Socialstyrelsens dokument Digitala vårdtjänster - Övergripande principer för vård och behandling framgår följande fem krav på digitala vårdtjänster, som ska vara uppfyllda för att vara berättigade till ersättning: